Überblick über die Gürtelrose

von Dr. Marianne Beutler, Egg, und Thomas Kappeler, Zürich

Patienten mit Herpes zoster im Anfangsstadium fragen in der Apotheke oft um Rat. Die rasche Diagnose ist wichtig, damit therapeutische Maßnahmen möglichst bald nach dem Auftreten der ersten Symptome eingeleitet werden. Dies gilt besonders für Patienten mit einem Risiko für Komplikationen.

Frühe Therapie verhindert Komplikationen

Ein Herpes zoster entwickelt sich bei einer Reaktivierung von latent im Körper verbliebenen Viren. Er tritt vorwiegend bei älteren (deutliche Zunahme nach dem 60. Lebensjahr) und immunologisch geschwächten Personen, zum Beispiel bei HIV-Infizierten, Tumorpatienten oder Transplantatempfängern, auf.

Auch Infektionen und starke körperliche Belastung erhöhen das Risiko. Die Inzidenz beträgt 1 bis 5 Fälle pro 1000 Einwohner und Jahr.

Herpes zoster (Zoster, Gürtelrose) ist eine akute Hautkrankheit, die durch das Varicella-zoster-Virus (VZV) verursacht wird.

Die Erstinfektion erfolgt in der Regel im Kindesalter und manifestiert sich als Windpocken (Varizellen). In Europa sind rund 90 Prozent der Bevölkerung mit VZV infiziert.

Latenz und Reaktivierung

 Tabelle 1: Beispiele von Erkrankungen durch Herpesviren

Virus	Primärinfektion	Reaktivierung
Herpes-simplex-Virus 1 (HSV1)	Gingivostomatitis herpetica, Herpes labialis	Herpes labialis
Herpes-simplex-Virus 2 (HSV2)	Herpes genitalis	Herpes genitalis
Varicella-zoster-Virus (VZV)	Varizellen (Windpocken)	Herpes zoster (Gürtelrose)
Epstein-Barr-Virus (EBV)	Infektiöse Mononukleose	Mononukleose-artige Exantheme, Lymphome
Zytomegalie-Virus (CMV)	Zytomegalie bei Neu-geborenen, Mononukleose bei Erwachsenen	Pneumonie bei Immundefizienten

Varicella-zoster-Virus

Die Erstinfektion mit dem Varicella-zoster-Virus verursacht die Varizellen-Erkrankung (Windpocken). Übertragen wird das Virus über Tröpfchen oder direkt aus den Bläschen als Schmierinfektion.

Die Patienten sind ansteckend, solange Bläschen vorhanden sind. Nach der Primärinfektion wandern die Viren aus den Epithelzellen der Haut entlang den Axonen sensorischer Nervenfasern in die Spinalganglien ein. Sie bleiben dort lebenslang vorhanden, denn das Immunsystem kann diese Viren nicht mehr eliminieren. Nach Jahren bis Jahrzehnten kann es, zum Beispiel bei schlechter Immunlage, zur Reaktivierung kommen. Das bedeutet, dass sich die Viren in den Ganglien wieder vermehren, entlang der sensiblen Nerven zurück zur Haut wandern und sich dort im betroffenen Segment als Herpes zoster manifestieren.

Die biologischen Prozesse der Latenzbildung und endogenen Reaktivierung sind wenig geklärt und lassen sich mit antiviralen Medikamenten nicht verhindern. Während der Primärinfektion gebildete Antikörper bieten zwar lebenslang einen guten Schutz vor Neuinfektionen, können aber die Reaktivierung des VZV nicht verhindern.

Ein Zosterpatient kann das infektiöse Virus auf andere Personen übertragen. Diese erkranken aber nur, wenn sie noch nie mit dem Virus infiziert wurden. Die Primärinfektion äußert sich immer als Varizellen, die bei Erwachsenen meist viel heftiger und komplikationsreicher verlaufen als bei Kindern, und nicht als Zoster. Schwangere ohne Windpocken in der Vorgeschichte sollten den Kontakt mit Zosterpatienten vermeiden, da Varizellen in der Schwangerschaft schwere Komplikationen bei Mutter und Kind verursachen können.

 

Gürtelförmige Exantheme

Der Zoster beginnt in aller Regel mit Prodromalsymptomen. Diese gehen den Hautveränderungen einen bis vier Tage voraus und äußern sich als Schmerzen, Kribbeln und Missempfindungen. Auch Fieber und Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Müdigkeit können hinzukommen. Die Neuralgie-artigen Schmerzen manifestieren sich in unterschiedlicher Qualität und Intensität.

 Nach einigen Tagen treten Papeln auf, die sich innerhalb von Stunden bis Tagen zu gruppierten klaren Bläschen entwickeln. Das Exanthem tritt typischerweise einseitig und »gürtelförmig« auf und ist meistens auf ein Hautsegment (Dermatom) beschränkt. Die Bläschen innerhalb einer Gruppe sind jeweils im gleichen Stadium und verkrusten innerhalb von sieben bis zehn Tagen. Die Lymphknoten sind geschwollen. Das Exanthem bildet sich innerhalb von zwei bis drei Wochen zurück. Die Virusreplikation wird durch die Neubildung von Bläschen angezeigt. Sie ist in den ersten drei Tagen am ausgeprägtesten. Bei jüngeren Patienten tritt das Exanthem bevorzugt am Thorax auf.

Ein so genannter Zoster sine herpete äußert sich nur mit Schmerzen ohne begleitende Hautveränderungen. Gesunde Erwachsene erkranken in der Regel nur einmal an einem Zoster; Rezidive sind selten. Davon sind vor allem sehr alte Menschen und Patienten mit einer Immunschwäche betroffen. Statistisch gesehen erleidet jeder dritte HIV-Infizierte mindestens eine Herpes-zoster-Episode, bei einem Viertel kommt es zu Rezidiven. Die Symptome können atypisch sein und die Diagnose verschleiern. Beispielsweise können prodromale Abdominalschmerzen eine Pankreatitis vortäuschen oder disseminierte Warzen und Ulcera auftreten.

Ein Herpes zoster bei einem jungen Patienten kann auf eine latente HIV-Infektion hinweisen. Daher empfehlen Ärzte diesen Menschen, besonders bei entsprechendem Risikoverhalten, ein HIV-Screening.

Komplikationen

Eine wichtige Komplikation der Gürtelrose ist der Zoster ophthalmicus. Dieser manifestiert sich im ersten Monat als Entzündung von Bindehaut, Sklera, Iris und Hornhaut oder als Augenmuskellähmung. Der Befall der Nase weist auf die Ausbreitung über den Nervus nasociliaris hin und ist als Zeichen für den möglichen Mitbefall der Augen zu werten. Alle Patienten mit einem Herpes zoster im Nasen- und Augenbereich sollten ophthalmologisch untersucht werden.

Der Zoster oticus im Ohrenbereich kann mit einer Fazialislähmung einhergehen, ist aber deutlich seltener als der Zoster ophthalmicus. Wenn die Schmerzen einen Monat nach Abheilung des Exanthems weiter bestehen, spricht man von einer postherpetischen Neuralgie (PHN). Die dumpfen oder stechenden Schmerzzustände können von Sensibilitätsstörungen begleitet werden und mehrere Monate oder sogar Jahre andauern. Die Wahrscheinlichkeit für eine postherpetische Neuralgie nimmt mit dem Alter und der Stärke der anfänglichen Zosterschmerzen zu. So ist etwa jeder Zehnte der 30- bis 50jährigen Patienten, aber bereits die Hälfte der 50jährigen betroffen.

Tabelle 2: Risiko für Komplikationen oder schweren Verlauf

Patientenmerkmal	Risikofaktoren
Alter	über 50 Jahre
Immunschwäche	HIV, Diabetes
Immunsuppression bei Krebserkrankung, nach Transplantation	Einnahme immunsuppressiver Arzneimittel
Lokalisation des Zoster	Kopf- und Nacken
Hautläsionen	Ausbreitung über mehrere Hautsegmente
Schmerzen	Starke Zosterschmerzen

Anfällig für Komplikationen sind besonders ältere Menschen (Tabelle 2). Bei Immunsupprimierten verläuft ein Zoster schwerer, komplikationsreicher und über längere Zeit. Die Bildung neuer Bläschen kann sich über Wochen erstrecken und mehrere Dermatome (Hautsegmente) betreffen.

Kinder erkranken selten an Zoster. Wenn sie betroffen sind, hatten sie intrauterin oder in der ersten Lebensjahren bereits eine Varizelleninfektion durchgemacht oder sind immunsupprimiert. Bei immunkompetenten Kindern ist der Verlauf in der Regel harmlos und eine antivirale Therapie nicht indiziert. Immunsupprimierte Kinder werden antiviral behandelt, da die Erkrankung sehr schwer und manchmal sogar tödlich verlaufen kann.

Meistens eine Blickdiagnose

Die Diagnose kann meistens auf Grund des charakteristischen klinischen Bildes mit den halbseitigen, in gürtelförmigen Segmenten angeordneten Bläschen und Schmerzen in den betroffenen Hautsegmenten gestellt werden. Im Anfangsstadium, in dem nur eine unscharfe Rötung und Schmerzen bestehen, wird die Gürtelrose oft nicht erkannt.

Da die Schmerzen in innere Organe projiziert werden können, werden sie auch mit anderen Erkrankungen verwechselt und je nach Lokalisation als Myokardinfarkt, Gallenkolik, Zahnschmerzen oder Migräne falsch diagnostiziert. Weitere Differenzialdiagnosen sind der Herpes simplex und das Erysipel (»Wundrose«, akute Hautinfektion durch Streptokokken). Im Unterschied zum Zoster fühlt sich die Rötung beim Erysipel heiß an.

In unsicheren Fällen wird die Diagnose mittels einer Viruskultur oder durch Antigennachweis gesichert. Die Resultate liegen nach zwei bis vier Tagen, respektive nach zwei bis 24 Stunden vor.

Behandlung im Akutstadium

Der Herpes zoster ist bei sonst gesunden Personen in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung der Haut und des Nervensystems. Ziel der Behandlung ist es, die Virusreplikation zu hemmen, die Rückbildung der Hautläsionen zu beschleunigen, Schmerzen zu lindern und ihre Dauer zu verkürzen sowie Komplikationen zu verhindern. Die Tabelle 3 zeigt eine Übersicht über Arzneimittel zur Behandlung der Gürtelrose.

Tabelle 3: Arzneimittel zur Therapie des Herpes zoster

Therapieziel	Arzneistoffe
Hemmung der Virusreplikation	Virustatika (immer systemisch)
Schmerzbekämpfung	Paracetamol, nicht steroidale Anitrheumatika, Tramadol, Opioide, trizyklische Antidepressiva
Rückbildung der Läsionen	In der Akutphase: austrocknende Gele, Schüttelmixturen, Cremepasten, eventuell mit Zinksalzen.
Im abheilenden Stadium mit Krusten: aufweichende Externa.

Ein milder Zoster bei sonst gesunden Erwachsenen unter 50 Jahren, die kein Risiko für einen schweren Verlauf oder für Komplikationen haben (Tabelle 2), erfordert nicht zwingend eine antivirale Therapie. Um bakteriellen Superinfektionen vorzubeugen, sollte der Ausschlag sauber und trocken gehalten werden. Eine Lokaltherapie kann die Symptome lindern und die Heilung der Haut fördern.

Zum Austrocknen der Bläschen eignet sich eine weiße Schüttelmixtur (zum Beispiel Lotio alba) oder eine Cremepaste. Letztere sind dreiphasige, hydrophile Arzneiformen, die Fett, Wasser und Feststoff enthalten. Sie haben ein hohes Wasseraufnahmevermögen und wirken dadurch austrocknend. Die klassische Zinkpaste ist dagegen zweiphasig, lipophil und okkludierend. Sie ist deshalb für eine akute entzündliche Erkrankung nicht geeignet. Bei Bläschen im Gesicht ist ein transparentes farbloses Zinkgel empfehlenswert. Der Zusatz von Antiseptika ist nicht notwendig. Die Lokaltherapeutika werden drei- bis viermal täglich auf die Bläschen aufgetragen.

Sobald sich Krusten bilden, können Cremes oder Salben zur Aufweichung empfohlen werden. Die Lokaltherapeutika können auch begleitend zur systemischen virustatischen Behandlung eingesetzt werden.

Eine Hemmung der Virusreplikation ist nur mit einer systemischen Virustatika-Therapie (peroral, nur in schweren Fällen intravenös) möglich. Topisch applizierte Virustatika sind wirkungslos, während der Nutzen einer systemischen Gabe gut dokumentiert ist.

Die systemische antivirale Therapie ist dringend indiziert bei allen Patienten ab 50 Jahren (unabhängig von der Lokalisation des Zoster), bei Menschen mit Abwehrschwäche oder malignen Grundleiden sowie bei Befall der Hirnnerven (Zoster im Kopf- und Nackenbereich). Auch Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis und anderen ausgedehnten Ekzemen brauchen Virustatika. Gleiches gilt bei einem ausgedehnten Bläschenbefall der Haut (mehr als ein Segment), bei hämorrhagischen Läsionen und Schleimhautbeteiligung.

Die Virustatika führen im Vergleich zu Placebo zu einem früheren Sistieren der Virusreplikation, lassen die Bläschen rascher verkrusten und die Hautveränderungen schneller abheilen. Sie wirken aber nur, wenn sie innerhalb von maximal 72 Stunden nach Auftreten der ersten Papeln und Bläschen verabreicht werden. Bei Herpes zoster im Gesicht dauert die Periode der Virusreplikation länger, hier nützen die Arzneistoffe auch noch zu einem späteren Zeitpunkt.

Zur Behandlung des Herpes zoster zugelassen sind Aciclovir und sein Prodrug Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin. Die neueren Virustatika sind einfacher zu dosieren als Aciclovir (Tabelle 4). Alle Substanzen sind peroral applizierbar, Aciclovir als einziger Wirkstoff auch parenteral. Die intravenöse Gabe ist Standard bei immundefizienten Patienten.

Tabelle 4: Dosierung der Virustatika bei immunkompetenten Patienten; Therapiedauer 7 Tage

Arzneistoff	Tagesdosis bei peroraler Gabe (mg)
Aciclovir*	5 x 800
Valaciclovir	3 x 1000
Famciclovir	3 x 250
Brivudin	1 x 125

*) bei intravenöser Gabe 3 x täglich 5 bis 7,5 mg über 7 Tage; bei immundefizienten Patienten 3 x täglich 8 bis 10 mg i.v. über 7 bis 10 Tage

Gefährliche Interaktion

Dringend zu beachten ist die gravierende Interaktion zwischen Brivudin und Fluoropyrimidinen. Werden Brivudin und Fluorouracil kombiniert, führt dies zu einer Akkumulation von Fluorouracil und in der Folge zu Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. In schweren Fällen kommt es zu einer Knochenmarkdepression mit Neutropenie, was innerhalb weniger Tage zur Sepsis und zum Tod führen kann.

Verantwortlich für diese schweren Nebenwirkungen ist eine pharmakokinetische Interaktion. Brivudin hemmt über seinen Hauptmetaboliten Bromovinyluracil irreversibel die Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD); dieses Enzym ist zu mehr als 80 Prozent für den Abbau von Fluorouracil in der Leber verantwortlich. Es kommt zu einer Kumulation von Fluorouracil im Körper und damit zu einer verstärkten Toxizität.

Brivudin (Beispiel: Brivex®) wird schnell resorbiert (maximale Plasmaspiegel eine Stunde nach der Einnahme) und rasch metabolisiert. Die irreversible Hemmung der DPD tritt innerhalb weniger Stunden ein. Das Enzym erlangt erst 18 Tage nach Einnahme der letzten Brivudin-Dosis wieder seine volle Funktionstüchtigkeit. Auch weitere systemisch applizierbare Fluoropyrimidine, zum Beispiel Capecitabin (Beispiel: Xeloda®), Flucytosin (Beispiel: Ancotil®), Floxuridin (Beispiel: FUDR®) und Tegafur plus Uracil (Beispiel: UFT®), sowie die lokale Applikation von Fluorouracil (Beispiel: Verrumal®, Efudix®) sind von dieser Interaktion betroffen.

Für die Praxis gilt: Eine Kombination von Brivudin mit Fluorouracil und seinen Prodrugs ist absolut kontraindiziert. Zwischen der Behandlung von Brivudin und einem Fluoropyrimidin muss ein zeitlicher Abstand von mindestens vier Wochen eingehalten werden. Dies gilt auch für lokal verwendetes Fluorouracil.

Schmerzbehandlung

Für die Behandlung leichterer Schmerzen im Akutstadium eignen sich Analgetika und nicht steroidale Antirheumatika wie Paracetamol, Ibuprofen oder Diclofenac. Lassen sich die Schmerzen damit nicht ausreichend lindern, ist es wichtig, rasch auf stärker wirksame Arzneimittel wie Opioide zu wechseln und Coanalgetika wie trizyklische Antidepressiva oder Antiepileptika hinzuzugeben.

Eine frühzeitige Schmerzlinderung scheint einen günstigen Einfluss auf die Verhinderung einer postherpetischen Neuralgie (PHN) zu haben, sicher nachgewiesen ist dies aber nicht. Die PHN ist Teil der Zoster-assoziierten Schmerzzustände und umfasst definitionsgemäß alle Schmerzen, die einen Monat nach Abheilung der Hautveränderungen noch bestehen. Eine etablierte PHN, die über Monate oder Jahre anhält, bedeutet nicht selten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und eine psychische Belastung der Betroffenen und ihrer Umgebung.

Postherpetische Schmerzen äußern sich stechend, dumpf oder als Sensibilitätsstörungen. Als Ursache wird eine entzündliche Schädigung der Nerven und eine Fehlverarbeitung der Schmerzen angenommen. Etwa die Hälfte der über 50-jährigen Zoster-Patienten leidet darunter, 20 bis 30 Prozent davon auch noch nach einem Jahr. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung der Langzeitschmerzen besteht bei über 50-jährigen Patienten, bei mittelstarken bis starken Schmerzen und bei einer Lokalisation des Zoster an Kopf und Nacken. Hingegen scheinen der Schweregrad der Hautsymptome und der Immunstatus keinen Einfluss zu haben. Die frühzeitige Einnahme von Virustatika und die ausreichende analgetische Behandlung der akuten Schmerzen können das Risiko für das Auftreten und die Dauer solcher Schmerzzustände verringern.

Haben sich postherpetische Schmerzen erst festgesetzt, ist die Therapie schwierig. Eine Therapie der ersten Wahl existiert nicht, die Behandlung muss dem individuellem Ansprechen angepasst werden. Bei ungenügendem Ansprechen sollten sich die Patienten an spezialisierte Schmerzkliniken wenden.

Je nach Ausprägung der Schmerzen empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft verschiedene Arzneimittel und Maßnahmen einzeln oder in Kombination. In Anlehnung an das WHO-Stufenschema zur Schmerzbehandlung werden zunächst nicht steroidale Analgetika und Antiphlogistika wie Paracetamol und Ibuprofen eingesetzt; bei ungenügendem Ansprechen folgen schwach wirksame Opioid-Analgetika wie Tramadol oder Codein. In der dritten Stufe ist zusätzlich zu dem »peripheren« Analgetikum ein stark wirksames Opioid wie Buprenorphin oder Morphin indiziert. Bei ausgeprägten neuralgischen Schmerzen kann frühzeitig ein Antikonvulsivum wie Carbamazepin oder Gabapentin zugefügt werden. Vor allem ältere Menschen profitieren auch von Antidepressiva wie Clomipramin oder Neuroleptika wie Levomepromazin.

Schließlich gibt es eine Reihe weiterer Maßnahmen wie die Capsaicin-Lokaltherapie, Lidocain-haltige Externa, die transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur oder physikalische Methoden wie die Sympathikusblockade. Capsicain-Präparate sollen vorsichtig appliziert werden und dürfen nicht mit den Augen in Berührung kommen. Nach der Anwendung muss man die Hände sehr gut waschen. Die Behandlung kann in den ersten zwei Anwendungswochen zu schmerzhaften Hautreaktionen führen.

Impfprophylaxe in Erprobung

Die zelluläre Immunität gegen das VZV nimmt mit zunehmendem Alter ab und die Inzidenz an Zoster-Erkrankungen zu. Ein Impfstoff, der die zelluläre Immunantwort verstärkt, könnte einen Schutz vor der Erkrankung bieten. Auf Grund dieser Überlegung wurde ein Zoster-Impfstoff entwickelt. Dieser besteht, wie die Vakzine gegen Windpocken, aus abgeschwächten Varicella-Zoster-Viren (Stamm »OKA/Merck«), ist aber 14-mal so stark.

Zur klinischen Prüfung des Impfstoffs wurde eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit mehr als 38.500 Personen durchgeführt. Die Patienten waren über 60 Jahre alt und hatten die Varizellen durchgemacht. In der Impfgruppe traten innerhalb von drei Jahren nach der Impfung halb so viele Zosterfälle auf wie in der Placebogruppe und die Inzidenz der PHN war rund drei Mal niedriger. Um eine Erkrankung pro Jahr zu verhindern, müssen 175 Personen geimpft werden (Number needed to treat, NNT=175). Um die Entwicklung einer postherpetischen Neuralgie bei einem Patienten pro Jahr zu verhindern, müssen 1111 Personen geimpft werden (NNT=1111).

In den ersten 42 Tagen wurden in der Impfgruppe mehr Impfreaktionen gemeldet (Erythem, Schwellungen, Schmerzen) als in der Placebogruppe, ansonsten ergaben sich bezüglich Nebenwirkungen kaum Unterschiede. Die Zoster-Impfung ist in den USA und Europa zur Zulassung eingereicht (vorgesehener Name: Zostavax®). Der Ausschuss für Humanarzneimittel der europäischen Zulassungsbehörde EMEA hat den Impfstoff der Sanofi Pasteur MSD Ende März positiv bewertet. Als Indikation kann die Vorbeugung des Herpes zoster und der PHN bei Personen ab 60 Jahren beansprucht werden.

Beratung ist nötig

Herpes zoster ist bei jungen, sonst gesunden Personen meistens eine unangenehme, aber relativ harmlose Erkrankung, die symptomatisch behandelt werden kann. Hingegen müssen Menschen über 50 Jahre, immungeschwächte Patienten und jene mit Befall des Kopf- und Nackenbereichs möglichst rasch, das heißt innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Beginn der Erkrankung, mit einer systemischen Virustatika-Therapie beginnen.

Dadurch lässt sich das Risiko für einen schweren Verlauf und für Komplikationen reduzieren. Besondere Beachtung ist der ausreichenden Behandlung von Schmerzen zu schenken, da stark ausgeprägte Schmerzen einen Risikofaktor für eine postherpetische Neuralgie darstellen.

Mit ihrem Rat, im Verdachtsfall gegebenenfalls rasch den Hausarzt, Augenarzt oder Dermatologen aufzusuchen, sowie mit der unterstützenden Beratung bei der Schmerzbekämpfung können Apotheker einen wichtigen Beitrag zur Kontrolle der Erkrankung und zur Lebensqualität von Zosterpatienten leisten.

Literatur

1. agfamLearn: e-Learningprogramm von AGFAM. www.agfamlearn.ch
2. Ollenschläger, G., et al., Kompendium evidenzbasierte Medizin. Huber Verlag Bern 2004.
3. Kempf, W., Lautenschlager, S., Infektionen mit dem Varizella-zoster-Virus. Hautarzt 52 (2001) 359-376.
4. Kempf, W., Coradi, B., Lautenschlager, S., Herpes genitalis und Herpes zoster. Schweiz. Med. Forum Nr. 14 (2002) 324-330.
5. Osman, M. N., et al., A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N. Engl. J. Med. 352 (2005) 2271.
6. Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie. Stand 7/2005. Abzurufen unter www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/11/013-023.htm
7. Lilie, H. M., Wassilew, S. W., Herpes zoster: Frühe Therapie ist wichtig. Pharm. Ztg. 150, Nr. 20 (2005) 1782-1785.